9. Agama & Kepercayaan
-- Pilih --
01) Islam
04) Hindu
02) Kristen / Protestan
03) Katholik
05) Budha
06) Khonghucu
07) Kepercayaan kepada Tuhan YME
11. Berkebutuhan Khusus
01) Tidak
02) Netra (A)
03) Rungu (B)
04) Grahita Ringan (C)
05) Grahita Sedang (C1)
06) Daksa Ringan (D)
07) Daksa Sedang (D1)
09) Wicara (F)
10) Tuna Ganda (G)
11) Hiper Aktif (H)
12) Cerdas Istimewa (I)
13) Bakat Istimewa (J)
14) Kesulitan Belajar (K)
18) Autis (Q)
17) Down Sindrome (P)
12. Alamat Jalan
30. Tahun Lahir
31. Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
01) Tidak Sekolah
02) Putus SD
03) SD Sederajat
04) SMP Sederajat
05) SMA Sederajat
06) D1 07) D2
08) D3 09) D4/S1
10) S2 11) S3
32. Pekerjaan
-- Pilih --
01) Tidak Bekerja
02) Nelayan
03) Petani
04) Peternak
05) PNS/TNI/POLRI
06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil
08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta
10) Wirausaha
11) Buruh
12) Pensiunan
Meninggal Dunia
33. Penghasilan Bulanan
-- Pilih --
01) < Rp 500.000
02) Rp 500.000 â Rp 999.999
03) Rp 1.000.000 â Rp 1.999.999
04) Rp 2.000.000 â Rp 4.999.999
05) Rp 5.000.000 â Rp 20.000.000
06) > Rp 20.000.000
07) Tidak Berpenghasilan
37. Tahun Lahir
38. Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
01) Tidak Sekolah
02) Putus SD
03) SD Sederajat
04) SMP Sederajat
05) SMA Sederajat
06) D1 07) D2
08) D3 09) D4/S1
10) S2 11) S3
39. Pekerjaan
-- Pilih --
01) Tidak Bekerja
02) Nelayan
03) Petani
04) Peternak
05) PNS/TNI/POLRI
06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil
08) Pedagang Besar
09) Wiraswasta
10) Wirausaha
11) Buruh
12) Pensiunan
Meninggal Dunia
40. Penghasilan Bulanan
-- Pilih --
01) < Rp 500.000
02) Rp 500.000 â Rp 999.999
03) Rp 1.000.000 â Rp 1.999.999
04) Rp 2.000.000 â Rp 4.999.999
05) Rp 5.000.000 â Rp 20.000.000
06) > Rp 20.000.000
07) Tidak Berpenghasilan
44. Tahun Lahir
45. Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
01) Tidak Sekolah
02) Putus SD
03) SD Sederajat
04) SMP Sederajat
05) SMA Sederajat
06) D1 07) D2
08) D3 09) D4/S1
10) S2 11) S3
46. Pekerjaan
-- Pilih --
01) Tidak Bekerja
02) Nelayan
03) Petani
04) Peternak
05) PNS/TNI/POLRI
06) Karyawan Swasta
09) Wiraswasta
11) Buruh
12) Pensiunan
47. Penghasilan Bulanan Wali
-- Pilih --
01) < Rp 500.000
02) Rp 500.000 â Rp 999.999
03) Rp 1.000.000 â Rp 1.999.999
04) Rp 2.000.000 â Rp 4.999.999
05) Rp 5.000.000 â Rp 20.000.000
06) > Rp 20.000.000
07) Tidak Berpenghasilan
Dengan mengirim formulir ini, Orang Tua/Wali menyatakan bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Data akan diverifikasi oleh panitia PPDB sebelum pengumuman.